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Seuls trois types d’organismes peuvent assurer la couverture prévoyance (dont la complémentaire santé). Ils doivent obtenir un agrément ministériel pour exercer leur activité.


1. La mutuelle :

C’est une personne morale de droit privé à but non lucratif, régie par le code de la mutualité. Elle est créée par des personnes physiques, les membres participants, qui bénéficient des prestations de la mutuelle à laquelle ils ont adhéré et en font bénéficier leurs ayants droit.
La mutuelle peut avoir pour objet soit l’assurance de personnes, soit la gestion d’établissements sanitaires et sociaux dans l’intérêt de ses membres.
Les règles de fonctionnement de la mutuelle sont fixées dans les statuts adoptés par les membres.
Les adhérents définissent en assemblée générale les prestations et les cotisations dans le respect du principe « une personne = une voix ».
Ils élisent, parmi les adhérents, à bulletin secret, les administrateurs. Le conseil d’administration est chargé de déterminer les orientations de la mutuelle ainsi que sa bonne marche.
Plusieurs mutuelles peuvent créer une union afin de mettre en commun leurs moyens.


2. L’institution de prévoyance :

C’est une personne morale de droit privé à but non lucratif, régie par le code de la sécurité sociale. Elle est administrée paritairement de représentants des salariés (membres participants) et d’employeurs (membres adhérents).
Elle est constituée soit sur la base d’une convention collective, soit par accord entre les membres réunis à cet effet en assemblée générale.
L’institution de prévoyance ne peut avoir pour objet que l’assurance de personnes.
Les statuts définissent les règles de fonctionnement.
Un conseil d’administration détermine les orientations de l’institution. Il est composé de membres désignés par les organisations d’employeurs et les syndicats de salariés.


3. La société d’assurance :

Elle est régie par le code des assurances. Deux formes de sociétés coexistent :
-  la société d’assurance à forme mutuelle à but non commercial. Elle est constituée sur un mode de fonctionnement mutualiste. Elle est administrée par les représentants des sociétaires élus au scrutin majoritaire selon le principe « une personne = une voix ».
-  la société anonyme d’assurance. Elle est constituée de capitaux et a un but lucratif. Elle est contrôlée par ses actionnaires. Elle est administrée par un conseil d’administration, ou bien par un directoire contrôlé par un conseil de surveillance.
La société d’assurance peut être agréée soit pour l’assurance de personnes, soit pour l’assurance de biens.

La médiatisation de suicides liés au travail a mis en avant la souffrance au travail. L’évolution des conditions de travail conduit au développement de troubles psychologiques et de dépressions liés à l’emploi.

En 2002, afin de lutter contre le harcèlement moral au travail, a été introduite dans le code du travail l’obligation pour le chef d’entreprise de prendre les mesures nécessaires pour assurer la protection de la santé physique « et mentale » des travailleurs.

Des progrès ont encore été accomplis en droit du travail avec la reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur en cas de manquement à son obligation de sécurité de résultat en matière de protection de la santé des salariés lorsqu’il s’agit de harcèlement moral.

Cependant, le droit de la sécurité sociale ne prend pas encore la dimension de la santé mentale dans la définition des accidents du travail et des maladies professionnelles.

La cour de cassation a été amenée, dans un arrêt du 2 avril 2003, à redéfinir l’accident du travail comme « un évènement ou une série d’évènements survenus à des dates certaines par le fait ou à l’occasion du travail dont il est résulté une lésion corporelle quelle que soit la date d’apparition de celle-ci ». Puis en 2004, elle a élargi la définition à propos de deux cas de dépressions consécutives à des situations de travail en reconnaissant l’altération soudaine de l’état de santé, sans obligatoirement préciser que l’affection devait toucher la seule santé physique du salarié.

En conséquence, si le code du travail reconnait un droit à la protection de la santé physique et mentale au travail, les effets de l’accident du travail altérant la santé mentale du salarié doivent également être pris en compte par le droit de la sécurité sociale au titre de la législation professionnelle. L’objectif est de mieux indemniser les victimes des troubles mentaux liés au travail.

Il reste que l’élargissement de la définition peut poser le problème du lien de causalité entre le travail et les troubles psychologiques. La preuve risque d’en être plus difficile à rapporter dans la mesure où l’état de santé mentale ne comporte pas obligatoirement d’élément apparent et un choc émotionnel, par exemple, ne fait généralement pas l’objet d’une déclaration d’accident du travail.

Par ailleurs, l’élément de temporalité risque également de perturber l’appréciation. Ainsi la réaction psychologique liée à une situation de stress peut être immédiate ou différée. Dans le cas d’une tentative de suicide, même si le geste est réalisé au temps et au lieu de travail, la question de l’élément intentionnel se posera et l’accident du travail pourra être contesté par la CPAM s’il procède d’un acte réfléchi.

On le voit s’il devient nécessaire d’ouvrir des possibilités de prises en charge de nouvelles pathologies professionnelles nées de l’évolution des conditions de travail, des difficultés apparaitront dans leur mise en œuvre.

On peut toutefois se réjouir que les évolutions tendent à rejoindre la définition de la santé selon l’OMS « un état de complet bien-être physique, mental et social, qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».

De plus en plus de personnes se retrouvent couvertes en complémentaire santé simultanément par plusieurs contrats.

A quel assureur faut-il adresser ses demandes de remboursement ? Quelles sont les obligations des mutuelles en la matière ?

La loi 89-1009 du 31 décembre 1989 dite « Loi Evin » expose des règles.

L’article 9 de cette loi dispose que « les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré ou de l’adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge [de la Couverture Maladie Universelle]. »

Le décret 90-769 du 30 août 1990 pris en application de cette loi précise que « les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix. »

Toute proposition d’assurance, bulletin d’adhésion, conditions générales et notes d’information remis aux assurés doit reproduire ces dispositions.

Ces dispositions sont d’ordre public. Les contrats et règlements ne peuvent y déroger.

Dans les rapports entre organismes assureurs, la contribution de chacun d’eux est déterminée en appliquant, au montant des frais à la charge de l’assuré ou de l’adhérent, le rapport existant entre l’indemnité que chaque organisme assureur aurait versée s’il avait été seul et le montant cumulé des indemnités qui auraient été à la charge de chaque organisme assureur s’il avait été seul (art. 2 Décret 90-769).